临床实践更新:胃肠内科的阿片类药物

来自临床胃肠病学和肝脏

医生应始终如一地排除阿片类药物治疗作为胃肠道症状的原因,各国在2017年9月发表的新临床实践更新,临床胃肠病学和肝脏(Clin Gastroenterol Hepatol。 DOI:10.1016 / J.CGH .2017.05.014 )。

大约4%的美国人接受了长期阿片类药物治疗,主要用于肌肉骨骼,后勤或血管疼痛,以及非牙齿腹痛,写作 Michael Camilleri,MD, 梅奥诊所在罗切斯特,Minn和他的伙伴。因为阿片受体厚吞噬胃肠道,所以外源阿片类药物可以引发各种胃肠道症状。实例包括贲门刺症,胃术,恶心,后期肠梗阻,便秘和麻醉肠综合征。

选择性阿片类药物也可以在一些疾病中改善胃肠道症状。专家票据,急性吗啡在健康和肺癌患者中恢复休息较低的食管括约肌(LES)压力,并抑制胃食管反流患者的短暂性感放松。然而,慢性阿片类药物治疗可以损害LES弛豫,并且也与高振幅/速度和同时食管波,食管胃部交界处的流出阻塞,较高的集成弛豫压力和对食管压力形貌的远端等待时间相关。

在胃中,阿片类药物可引起胃病,早期饱腹感和后灌注的恶心和呕吐,特别是在术后设置。即使是不太可能导致便秘的新型阿片类药物也可以延迟胃排空。例如,Tapentadol,Mu-阿片类激动剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,延迟到与羟考酮相同的程度。曲马多也似乎慢慢地慢。虽然胃流血本身可引起恶心和呕吐,但是阿片类药物还直接刺激第四脑室地板中的区域Postrema中的化学感受器触发区。预防性疗法的选择包括使用动量,例如甲氧丙丙普胺,促氯吡嗪或5-羟基特胺3 拮抗剂,特别是如果患者接受术后疼痛控制的阿片类药物。

外源阿片类药物也会导致肝脏,特别是腹部手术后。这些患者已经有肠梗阻的风险,因为来自肠道处理,分泌炎症介质和内源性阿片类药物的外科胁迫,以及波动激素和电解质水平。术后镇痛与MU-阿片类药物增加了通过增加流体吸收和抑制结肠运动性的肝脏的风险。

后勤和非静脉阿片类药物的使用也可以触发阿片类药物诱导的便秘(OIC),其中患者每周患者少于三个自发性排便,更难的粪便,增加的紧张和不完全疏散的感觉。患者还可以报告恶心,呕吐和胃食管反流。甚至低剂量和短期阿片类药物治疗也可以导致OIC。症状和治疗反应可以评估 肠功能索引 ,其中患者在过去一周内令人易于排便,排便的完整性,并在过去一周内的便秘程度。评分为0-29表示没有oic。尽管伴随的泻药等于30的患者是加强治疗的候选者,包括延长释放的纳洛酮和羟考酮,肠促泌乳毒素,或外周作用的穆阿片类受体拮抗剂(Pamoras),如甲基retroce(12 Mg皮下)和纳洛昔尔(口服12.5mg或25mg)。此外,Tapentadol在低剂量的疼痛中控制疼痛而不是羟考酮,并且不太可能引起便秘。

麻醉肠综合征通常呈现为中度至严重的日常腹痛,在长期阿片类药物上持续超过3个月的时间,等于每天超过100毫克吗啡的剂量。通常,患者报告广泛,持续,肠胃疼痛,不会响应剂量升级和用剂量逐渐变细。工作是肾结石或肠梗阻等差异的负面。一种流行病学研究估计,4%的长期鸦片患者开发了麻醉肠综合征,但根据撰写此更新的专家,真正的流行可能更高。机制仍然不清楚,但可以包括神经塑性变化,这些变化有利于疼痛信号的促进而不是它们的抑制,通过激活Toll样受体,N-甲基-D天冬氨酸受体的异常函数在脊柱的水平下的异常函数与某些心理特征或创伤史有关的绳索和中央伤害异常。

治疗麻醉肠综合征需要用适当的非磷毒性疗法进行排毒,用于疼痛,焦虑和戒断症状,​​包括使用克隆酮。 “这是通过专家或中心的专业知识来处理,”专家们表示。能够止于毒品的患者提高疼痛的改善,但常规率约为50%。

实践更新还包括胃肠道疾病的阿片类药物治疗。 Pamora Alvimopan缩短了第一术后粪便的时间,而不会在恢复过程中抵消阿片类药物镇痛。还已发现阿尔维莫潘在肠切除后术后肠梗阻患者中恢复胃肠功能。没有证据表明使用u-opioid激动剂与肠易肠​​综合征(IBS)相关的疼痛,但合成外周Mu-阿片类受体激动剂洛哌胺可以改善粪便稠度和紧迫性。在餐后腹泻的情况下,每次松动的肠道运动或2-4毫克之前,典型剂量为2毫克。混合的穆和κα-阿片受体激动剂和Delta-Apioid受体拮抗剂伊鲁糖胺也可以潜在地改善粪便一致性和紧迫性,全球IBS症状,IBS症状严重程度和生活质量。然而,由于严重结果的风险 - 包括与Oddi痉挛和胰腺炎的括约肌有关的患者,FDA在不具有胆囊的患者中使用榆树大胆的患者。伊鲁啉代理因已与胆囊切除患者的至少两种这种死亡有关。在每种情况下,症状开始后一剂。

卡米利利博士由国家健康研究院资助。他披露了与阿斯利肯卡和Shionogi的关系。这两位合唱团披露了森林研究实验室,Ironwood Pharmaceuticals,Prometheus和Salix的关系。

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