都市传说似乎从未消亡。他们困扰那些追求真理的人,因为大多数传说都有真理的内核。反流性肾病就是其中的传说之一。

在1970年代,神经外科医生开始对脊柱裂儿童进行治疗,而不是让他们在出生后不久就死亡。当这些孩子进入其第二和第三十岁时,注意到肾功能衰竭发作。神经源性膀胱的反流和尿路感染反复发作会损害肾脏。自导管程序被发明并且是有效的。解剖性尿路梗阻和严重反流的手术矫正产生了相似的益处。到1990年代,这种范例已被推广到所有患有输尿管反流(VUR)的儿童,并在 1999年实习参数 。尚未得到证实的希望是,积极的抗生素预防措施可以保护成长中的年轻肾脏免受感染,从而降低成人肾衰竭和高血压的发生率。

这是在死亡率和发病率会议上提高质量的常用方法。发现问题。开发了一种解决方案来防止不良后果。解决方案的实施没有完全证明明显的,定制的干预措施确实有效。没有人能评估这种补救措施是否会带来弊大于利。

VUR具有金字塔形频谱。很少有儿童出现严重的V级返流,这种返流对外科手术有反应。在金字塔的底部,有大量的轻度反流儿童,通常在5岁时自发消退。这个金字塔为轻度疾病的过度诊断和过度治疗提供了条件。儿科医生很快认识到,在1999年针对反流性肾病的实践参数中,有一小部分过于激进,且依据不科学。但是,同样缺乏明确的证据也延迟了建立新的共识,直到 2011 .

最近证明预防效果的努力使用了示例性的循证医学。这 RIVUR研究 在涉及19个地点的多中心研究中,超过4年的时间评估了10,000名儿童。它在一项采用安慰剂对照的前瞻性,双盲,随机对照试验中招募了600名儿童。它跟着孩子们走了两年。即使按照现代标准,这也是一个庞大,长期和精心设计的试验。它确实显示出了好处。在该2年时间内,服用安慰剂的儿童中约有20%患有UTI复发。接受抗生素预防的儿童的尿路感染数量减少了50%。这样说,就是成功。但是数字可以不同地旋转。文章适当地指出了需要处理的数字8。八名儿童每年365天接受2年治疗,每天1剂,这意味着预防1种UTI需要使用6000剂抗生素。没有证明对肾脏瘢痕形成,肾功能衰竭或其他长期结果有益处。有一个缺点。突破性尿路感染中耐药菌的比例从安慰剂组的19%增至预防组的63%增至三倍。尽管这项研究规模如此之大,但却无法衡量其他已知不良后果的发生率,例如使用磺胺类药物引起的史蒂文斯-约翰逊综合症或对身体其他部位的耐药性感染的影响。

有了2011年的实践参数,儿科医生在制定首批UTI时就变得不那么积极了。泌尿科医师不同意。 2015年5月号的AAP新闻有整页 文章 由美国小儿科学院泌尿科科执行委员会主席,纽约州布法罗市的泌尿科医师,RIVUR试验的一名研究者索尔·格林菲尔德博士( 2015年AAP新闻; 36:13 )。他重提了RIVUR的研究结果,强调减少UTI,但未提供预防风险,成本和危害的定量评估。

A 2015年6月文章 在儿科研究中提供了CUTIE研究的结果,该研究与RIVUR研究同时进行(儿科2015 [ doi:10.1542 / peds.2015-0409 ])。结论:“ VUR和BBD(膀胱和肠功能障碍)是复发性UTI的危险因素,尤其是当它们联合出现时。预防尿路炎复发的策略包括抗菌药物的预防和BBD的治疗。”

文章最后说:“因此,临床医生必须帮助家庭确定预防的好处是否大于风险和不便。 ……需要进一步的研究来验证我们确定的风险因素和特征。”

但是六页的讨论肾瘢痕形成(仅代表将来发生肾衰竭或高血压的风险很小),其后几段没有数字说明预防的风险,并没有提供临床医生需要帮助的平衡表现家庭做出明智的决定。在“明智地选择”的新时代,在没有附带风险效益分析的情况下,无论是在文章中还是在社论中,都不应发表提出临床建议的科学文章。引导伏尔泰的外科手术准则是“ 完美是善的敌人.

越来越多的证据表明,给婴儿使用任何抗生素都是有害的。在1个月大之前,即使是2天的抗生素也会导致肠道的可测量变化 微生物群 6个月后。婴儿期的抗生素与 肥胖 在24个月及 48个月大 。所有药物治疗均会带来以下风险: 危害 。作为 莎士比亚 400年前写道,“力求更好,但我们却不断努力。”我毫不怀疑预防性治疗会减少UTI的结论,但可给予6,000剂预防一种UTI?甚至Kaley Cuoco也卖不出去。

最终,这种选择不取决于医院医生,急诊医生或泌尿科医生。该决定属于他们信任的初级保健医生指导的父母。我们在道德和法律上的专业职责是,以父母能够理解的方式向父母传达风险和利益,并为他们提供明智选择子女所需的支持和咨询。通过专注于孩子和职责,医疗专业人员可以化解任何可能造成干扰的自负冲突,部门权力斗争或专制等级制。医生会进行教育和推荐,但父母会决定最适合自己的孩子的条件。

鲍威尔博士是住在圣路易斯的儿科住院医生和临床伦理顾问。给他发电子邮件 [email protected] .

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